La
terapia antiretrovirale: cos’è e come funziona
Da quando è stata introdotta efficacemente contro
l’HIV, la terapia antiretrovirale combina tendenzialmente 3 farmaci (molecole)
assieme, soprattutto nella prima fase in cui è essenziale abbattere la carica
virale. Per questo viene detta anche “triplice”.
I farmaci contro l’HIV ormai sono numerosi e sono
raggruppabili in classi: gli inibitori nucleosidici/nucleotidici della
trascrittasi inversa (NRTI o NtRTI); gli inibitori non-nucleosidici della
trascrittasi inversa (NNRTI); gli inibitori della proteasi (IP); infine, le
ultime classi, come gli inibitori dell’integrasi e gli inibitori dell’ingresso
(inibitore della fusione o altri inibitori di superficie).
Solitamente la combinazione di base ha 2
nucleosidici/nucleotidici (NRTI o NtRTI) detti anche “di backbone” o “di
accompagnamento” e 1 farmaco detto “anchor” o “di sostegno” scelto tra NNRTI,
IP o inibitori dell’integrasi o dell’ingresso. Quando si utilizzano gli IP come
anchor, spesso si aggiunge un quarto IP a dosi ridotte come potenziante o
“booster”.
Oggi
alcune combinazioni sono presenti in un’unica pillola, mentre altre si assumono
ancora separatamente, e magari in orari diversi della giornata. In ogni caso si
tratta sempre di una terapia quotidiana.
Tabella
di sintesi delle principali tossicità di classi di farmaci e singoli farmaci
(Tratta
dalle linee guida italiane del luglio 2012)
La
tabella è riportata a puro scopo informativo. I farmaci più recenti potrebbero
non essere inclusi. Per indicazioni dettagliate e aggiornate è necessario
riferirsi SEMPRE al foglietto illustrativo e alle RACCOMANDAZIONI DEL MEDICO.
*
Le informazioni sui singoli farmaci si basano sulle linee guida del luglio 2012.
**
Ritonavir è presente come booster (r).
*** La sintesi per i farmaci che sono combinazione di altri farmaci
riporta unicamente la sommatoria delle sintesi sopra riportate per ciascuno dei
principi attivi componenti, e non è esplicitamente segnalata nelle linee guida
italiane. Si tratta dunque di una sintesi liberamente tratta dalle informazioni
fornite sui singoli farmaci componenti la combinazione.
I
vantaggi della terapia ART
Rafforzare il sistema immunitario per evitare
l’AIDS
Il primo vantaggio della terapia ART sta
innanzitutto nel fatto che riduce drasticamente ed efficacemente il rischio di
sviluppare l'AIDS, eliminando il virus dal sangue a livelli di non-rilevabilità
e restituendo al sistema immunitario la sua capacità di protezione normale. In
questo senso, grazie alle ART la preoccupazione di sviluppare l’AIDS è nella
maggior parte dei casi una preoccupazione d’altri tempi. Inoltre, si è visto
che il recupero della conta dei CD4 è fortemente collegato al livello più basso
("nadir") di CD4 raggiunto: in altre parole, tendenzialmente più è
basso il livello a cui si è scesi con i CD4 prima della terapia, più si fatica
poi a risalire.
Ridurre gli effetti dell’infiammazione
permanente degli organi
Il secondo vantaggio sta nella riduzione della
quantità di virus nel sangue, che a sua volta riduce anche il rischio di eventi
negativi legati all'infiammazione permanente causata dall'HIV. Questo aspetto,
unito al precedente, fa ritenere che l'inizio più precoce della terapia sia
giustificato sia da una migliorata ricostituzione del sistema immunitario, sia
da una minore probabilità di eventi AIDS o non-AIDS correlati.
Ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV
Un
terzo vantaggio sta nel fatto che la
riduzione del virus a valori di non-rilevabilità riduce drasticamente anche
l'infettività verso gli altri. L'evidenza è tale che oggi il trattamento efficace della persona
HIV-positiva (viremia non-rilevabile stabile da almeno 6 mesi), unito
all'assenza di altre infezioni sessualmente trasmissibili (sifilide, gonorrea,
ecc), si considera una strategia di
prevenzione (verso il partner HIV-negativo) complementare alle altre,
raccomandata dalla linee guida in coppie sierodiscordanti (un partner
HIV-positivo e uno HIV-negativo) o comunque in condizioni di alto rischio di
trasmissione dell'HIV.
Gli
svantaggi della terapia ART
La tossicità dei farmaci
Sulla tossicità dei farmaci
abbiamo già detto. L’impatto più immediato si ha spesso all’inizio, quando si
comincia a prendere la terapia per la prima volta, ma gli effetti di solito
diminuiscono quando il corpo si abitua. Più insidioso è invece l’impatto a
lungo termine, quando gli effetti della tossicità si accumulano danneggiando
gli organi nei modi che abbiamo descritto nella Tabella di sintesi delle principali tossicità di classi di farmaci e singoli farmaci e che approfondiremo più avanti. Le tossicità dei farmaci vanno quindi gestite con un’adeguata
prevenzione.
L’impatto sulla quotidianità e lo
stile di vita
Un altro svantaggio della terapia sta nella sua
invasività nella quotidianità e negli stili di vita. L’invasività sta
soprattutto in tre ambiti.
- Innanzitutto gli effetti di tossicità a breve termine sono spesso percepiti come fastidiosi ed obbligano ad una qualche gestione nella vita quotidiana almeno finché non scompaiono. Quelli a lungo termine, come già detto, vanno gestiti con un’adeguata prevenzione.
- In secondo luogo l’aderenza quotidiana obbliga spesso a rimodulare abitudini, ritmi e stili di vita sulla base dei tempi, dei ritmi e dei modi indicati per l’assunzione della terapia. Anche questo è un aspetto oggi sempre più gestibile, ma del quale occorre essere consapevoli. Solo tu sai cosa puoi gestire meglio e puoi parlarne con il medico: alcune terapie hanno “margini di tolleranza” temporale più ampi, altre sono più semplici rispetto al numero di pillole (fino ad essere costituite da un’unica pillola).
- Infine, bisogna considerare che i farmaci possono interagire con altri farmaci, e dunque bisogna sempre informare il proprio medico di quali altri eventuali farmaci non legati all’HIV si stanno utilizzando, o almeno controllare sul sito www.hiv-druginteractions.org che offre uno strumento molto utile sia via web, sia come applicazione per smartphone.
